«Чтобы избежать новых трагедий, психологические службы должны быть приравнены к другим надзорным службам и выведены из подчиненности тех организаций, в которых они осуществляют свою деятельность».
Решетников М.М. Эпидемические процессы в социуме и субъекты высоких технологий. // Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Проблемы психологических последствий, связанных с радиационными авариями и другими чрезвычайными ситуациями. — М.: Квадратон, 2014. – С. 80-83.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В СОЦИУМЕ И СУБЪЕКТЫ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Решетников Михаил Михайлович, Ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа (Санкт-Петербург), доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ
Неутешительные тенденции
Тенденции, о которых будет говориться, привлекли внимание специалистов еще в конце XX века. Поскольку наша статистика по-прежнему ненадежна или недоступна, обращусь к зарубежным данным. Анализ, проведенный в конце XX века в США, показал, что количество психиатрических клиник за последнее двадцатилетие увеличилось в 3 раза, количество госпитализаций по психиатрическим показаниям — в 1,5 раза, а количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы, возросло в 5 раз. При этом стоимость лечения и содержания психиатрических пациентов росли в 3 раза быстрее, чем в соматической медицине.
По данным ЮНЕСКО (2009), в настоящее время в большинстве европейских стран пациентов с психическими расстройствами больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечнососудистыми заболеваниями (вместе взятых). При этом существенно изменилась структура психопатологии. Если в начале XX века преобладающими были невротические расстройства, то уже в конце прошедшего столетия наметился устойчивый рост психотических (то есть — тяжелых) психических расстройств. По данным, представленным Европарламенту в 2011, до 1/3 населения Европы (то есть — около 160 млн. чел.) страдает от клинических и субклинических форм психических расстройств.
Многие авторы считают, что у нас (в России) — не меньше. Возможно, они правы. Но мной эти данные воспринимаются как завышенные, и более адекватными представляются расчеты отечественных психопатологов, которые определяют потенциальное число потенциальных пациентов в количестве 7-15% от всей популяции. Возьмем среднюю цифру —10%. Для России — это около 14 млн. человек.
Кадровое обеспечение системы охраны психического здоровья
Для обоснования последующих выводов будет целесообразным привести еще некоторые цифры. В современной России действуют 614 тыс. врачей, но у нас имеется всего около 16 тыс. психопатологов — около 13,5 тысяч психиатров и 2,5 тысяч врачей-психотерапевтов. В сфере психического здоровья действуют также около 24 тыс. дипломированных психологов. Таким образом, получается следующее соотношение: в области соматической медицины мы имеем 600 тысяч практикующих специалистов, а в области психического здоровья населения, максимум — около 40 тыс. (на 140 миллионов населения).
Для более наглядной демонстрации переведем эти цифры в традиционную статистическую форму. По количеству врачей на 10 тысяч населения Россия занимает пятое место в мире (после Кубы, Греции, Белоруссии и Грузии): 43 врача на 10 тыс. населения. То есть — один врач примерно на 230 человек. Но, несмотря не эти «призовые» позиции в мировом рейтинге, люди у нас болеют чаще и дольше, а умирают раньше, чем в большинстве развитых стран. Это, конечно, вопрос качества.
Ситуация в области психического здоровья еще более удручающая. При пересчете на все население России, по той же методике, получается 2,7 специалистов (психиатров, психотерапевтов и клинических психологов) на 10 тыс. населения, то есть 1 специалист в области психического здоровья — на 3,5 тысячи человек (в пересчете на все население). А если взять только 10%, то получится 1 специалист на 350 человек. Но ни один психиатр, психотерапевт или клинический психолог не может квалифицированно вести одновременно более 10 пациентов. То есть, на квалифицированную психиатрическую, психотерапевтическую или психологическую помощь могут рассчитывать не более 3% пациентов. А 97% ее вообще никогда не получат. Для России — это 13 млн. человек, страдающих различными формами психопатологии.
То есть, пока невозможно даже ставить вопрос о профилактической работе, а уж тем более, о системе раннего выявления предрасположенности к психопатологии.
Уместно отметить, что лица, страдающие психическими расстройствами, в 20 раз чаще берутся за оружие при решении своих внутренних проблем, а также имеют склонность к другим формам «мести» ближайшему окружению и социуму в целом.
Сейчас много говорят о кризисе психиатрии, но это очень специальный вопрос, и мы не будем его здесь обсуждать. Более значимой проблемой является кадровый кризис в этой сфере медицинской, психологической и социальной практики, а также специфика ее организационных форм психолого-психиатрической деятельности.
Что мы имеем в итоге?
Всем хорошо известны случаи массовых расстрелов сослуживцев, одноклассников, совершенно незнакомых и ни в чем не повинных людей (Брейвик — в Норвегии, Ланза — в США, Виноградов — в России). Но это просто самые громкие случаи, а на самом деле их во много раз (в сотни раз) больше. После изучения нескольких сотен таких случаев наши американские коллеги сделали очень непростой для них вывод: большинство преступлений, в том числе массовых расстрелов ни в чем не повинных людей, а также большинство самоубийств — в последние десятилетия были совершены теми, кто имел психиатрические диагнозы и получал соответствующее лечение с помощью современных препаратов. Отметим, что это «большинство» было получено даже при том, что около 30% психиатров отказались предоставить данные о своих пациентах.
Но главный вывод, который наши коллеги не сделали, по моим представлениям, лежит совершенно в иной плоскости. Главный вывод состоит в том, что установление психиатрического диагноза и даже систематическая терапия самыми современными препарата¬
ми ни в коей мере не позволяют сделать хоть сколько-нибудь прагматический прогноз относительно асоциального и преступного поведения. В таком случае естественен следующий вопрос: что мы диагностируем и лечим? На некоторых особых тенденциях современной психиатрии мы еще остановимся дополнительно. А пока еще констатируем, как общеизвестный факт, что во всем мире наблюдается рост агрессивного и преступного поведения.
По результатам исследований Института социологии РАН (по теме: «20 лет реформ глазами россиян», выполненных при поддержке германского Фонда Эберта) рост агрессивности обнаруживается практически во всех регионах и во всех возрастных группах. На прямо поставленный вопрос: «Хотели бы вы перестрелять всех, из-за кого жизнь в стране такова, какова она есть?», — наличие такого желания в 2011 подтвердили 34%. В 2008 году таких было 16%. Смертность от убийств в России (при пересчете на 100 тыс. населения) в среднем в 10-20 раз выше, чем в других европейских странах.
Как представляется, попытки обуздать эту феноменологию только законодательными или полицейскими мерами, не вникая в психологическую суть явления, это примерно то же самое, что использовать полицию против роста сердечнососудистой патологии, параллельно отбросив все остальные варианты изучения и мер профилактики инфарктов и инсультов.
Вернусь к названию этого материала. Когда можно говорить об эпидемии? Наиболее точное определение дают эпидемиологи. Когда заболеваемость населения или распространение той или иной формы патологии на какой-то территории, или в какой-то группе населения превышает ее уровень на других территориях или в других группах населения. Например, для гриппа или ОРЗ критерием начала эпидемии является уровень заболеваемости, который в 1,5 раза превышают средний показатель заболеваемости в предыдущий период или в (спокойные) предшествующие годы. По всем упомянутым психопатологическим критериям мы порог в полтора раза давно перешагнули.
О специфике организационных форм психолого-психиатрической деятельности
Социальная стигматизация пациентов, страдающих психическими расстройствами, привела к тому, что такие состояния и отклонения всеми возможными способами скрываются, иногда даже от членов семьи, но чаще — в кругу семьи. Такие люди получают образование, делают карьеру, продвигаются по социальной лестнице, иногда на протяжении десятилетий продолжая посещать психопатологов и получая ту или иную психофармакологическую и/или психотерапевтическую поддержку. Но ни один психопатолог никогда не сможет поручиться или хотя бы относительно точно спрогнозировать — когда наступит период декомпенсации.
Не будем обманывать сами себя, и добавим, что не менее 30% пациентов из числа среднего класса и состоятельных семей, лечатся «частным образом», несмотря на то, что частной психиатрии у нас пока нет. Кроме того, хорошо известно, что психиатр (при обращении к нему за консультацией или лечением) обычно исходит из жестких критериев классификации психических расстройств, и не станет устанавливать диагноз, если для этого нет достаточных оснований. Психологи — более внимательные к доклиническим формам проявлений психопатологии, как правило, являются сотрудниками (подчиненными) тех же структур, где они должны осуществлять свою деятельность по изучению психического статуса основных категорий персонала. В перечне такого персонала становится все больше лиц, которые и были обозначены в заголовке как «субъекты высоких технологий» — в частности — операторы крупных управляющих (компьютеризированных) комплексов, в том числе — газораспределительных, электрораспределительных и гидрораспределительных, диспетчеров железнодорожного и авиа-движения, персонала атомных и других высокоэнергоемких и опасных объектов.
Большинство людей воспринимают как анекдот ситуацию, когда летчик (26.09.1976), решив отомстить бросившей его жене, направил свой самолет в пятиэтажный дом, где она жила (тогда погибло 4 человека, в том числе
твое детей в возрасте от одного года до шести лет; жены пилота дома в это время не было).
О докладах психологов задолго до аварии на Саяно-Шушенской ГЭС (17.08.2009) сейчас никто не вспоминает, и они не нашли отражения в официальных документах расследования. А о том, что ротор «бился», что болты и шпильки крышки турбины выскакивали и как пули летали по машинному отсеку, что аппаратура фиксировала повышенную вибрацию, а люди боялись работать на 2-ом гидроагрегате, психологи докладывали не раз. Кому? Своему непосредственному начальству, которое в погоне за финансовыми показателями не обращало на эти доклады никакого внимания. В итоге погибли 75 человек, еще 13 пострадали. Общий ущерб составил более 7 млрд. рублей.
С психологической точки зрения чрезвычайно обобщенно описывалась и авария на Чернобыльской АЭС (26.04.1986), хотя в итоговом заключении международной экспертизы прямо указывалось, что «человеческий фактор следует по-прежнему считать основным элементом причин аварии».
Можно было привести еще много таких примеров. Но, думаю, уже достаточно, и стоит перейти к выводам. В современных условиях в связи с угрожающим ростом психопатологии и многократным увеличением лиц, относящихся к субъектам высоких технологий, ошибки которых, связанные с их психоэмоциональным состоянием или иррациональными решениями, могут приводить к трагическим техногенным катастрофам планетарного масштаба, требуются принципиально новые подходы к организации деятельности психологических служб.
В частности, психологические службы должны быть приравнены к другим надзорным службам (типа санитарной и пожарной инспекции) и выведены из подчиненности тех организаций, в которых они осуществляют свою деятельность. Это касается всей атомной энергетики, гидроэнергетики, авиационных и космических служб, станций наведения и слежения, МО, МВД, МЧС и т.д. Решение этой проблемы на основе единого методического руководства и организационно-технического обеспечения потребует создания государственного комитета с соответствующими полномочиями. Основой такой структуры вполне могла бы стать психологическая служба МЧС. У меня практически нет надежды на то, что это обращение будет услышано, но, как профессионал, я исхожу из известной истины: «Делай что должен, и будь, что будет».
Список использованной литературы
1. Мировая статистика здравоохранения 2011. Ежегодный доклад ВОЗ.
2. Всемирный доклад ЮНЕСКО, 2009.
3. Решетников М.М. Психическая травма. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006. — 332 с.
4. Решетников М.М. Психическое расстройство. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008. — 272 с.
5. Решетников М.М. Психология войны: от локальной до ядерной. Прогнозирования состояния, поведения и деятельности людей. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2011. — 496 с.
