Неутешительные тенденции
Тенденции, о которых будет говориться, привлекли внимание специалистов еще в конце ХХ века. Поскольку наша статистика по-прежнему ненадежна или недоступна, обращусь к зарубежным данным. Анализ, проведенный в конце ХХ века в США, показал, что количество психиатрических клиник за последнее двадцатилетие увеличилось в 3 раза, количество госпитализаций по психиатрическим показаниям — в 1,5 раза, а количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы возросло в 5 раз. При этом стоимость лечения и содержания психиатрических пациентов росла в 3 раза быстрее, чем в соматической медицине.
По данным ЮНЕСКО (2009), в настоящее время в большинстве европейских стран пациентов с психическими расстройствами больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечнососудистыми заболеваниями (вместе взятых). При этом существенно изменилась структура психопатологии. Если в начале ХХ века преобладающими были невротические расстройства, то уже в конце прошедшего столетия наметился устойчивый рост психотических (то есть — тяжелых) психических расстройств. По данным, представленным Европарламенту в 2011, до 1/3 населения Европы (то есть — около 160 млн чел.) страдает от клинических и субклинических форм психических расстройств.
Многие авторы считают, что у нас (в России) — не меньше. Но мной эти данные воспринимаются как завышенные, и более адекватными представляются расчеты отечественных психопатологов, которые определяют потенциальное число наших пациентов в количестве 7–15% от всей популяции. Возьмем среднюю цифру —10%. Для России — это около 14 млн человек.
Кадровое обеспечение системы охраны психического здоровья
Для обоснования последующих выводов будет целесообразным привести еще некоторые цифры. В современной России действуют 614 тыс. практикующих врачей, но у нас имеется всего около 16 тыс. психиатров и психотерапевтов. В сфере психического здоровья действуют также около 24 тыс. дипломированных психологов. Таким образом, получается следующее соотношение: в области соматической медицины мы имеем 600 тысяч практикующих специалистов, а в области психического здоровья населения, максимум — около 40 тыс. (на 140 миллионов населения).
Для более наглядной демонстрации переведем эти цифры в традиционную статистическую форму. По количеству врачей на 10 тысяч населения Россия занимает пятое место в мире (после Кубы, Греции, Белоруссии и Грузии): 43 врача на 10 тыс. населения. То есть — один врач примерно на 230 человек. Но, несмотря не эти «призовые» позиции в мировом рейтинге, люди у нас болеют чаще и дольше, а умирают раньше, чем в большинстве развитых стран. Это, конечно, вопрос качества.
Ситуация в области психического здоровья еще более удручающая. При пересчете на все население России, по той же методике, получается 2,7 специалистов (психиатров, психотерапевтов и клинических психологов) на 10 тыс. населения, то есть 1 специалист в области психического здоровья — на 3,5 тысячи человек. Но это в пересчете на все население. А если взять только 10%, то получится 1 специалист на 350 человек. Но ни один психиатр или психотерапевт не может квалифицированно вести одновременно более 10 пациентов. То есть, на квалифицированную психиатрическую и/или психотерапевтическую помощь могут рассчитывать не более 3% пациентов. А 97% ее вообще никогда не получат. Для России — это 13 млн человек, страдающих различными формами психопатологии.
То есть, пока невозможно даже ставить вопрос о профилактической работе, а уж тем более, о системе раннего выявления предрасположенности к психопатологии.
Уместно отметить, что лица с страдающие психическими расстройствами в 20 раз чаще берутся за оружие при решении своих внутренних проблем.
Сейчас много говорят о кризисе психиатрии, это очень специальный вопрос, мы не будем его здесь обсуждать, тем более, что более значимой проблемой является кадровый кризис в этой сфере медицинской, психологической и социальной практики.
Что мы имеем в итоге?
Всем хорошо известны случаи массовых расстрелов сослуживцев, одноклассников, совершенно незнакомых и ни в чем не повинных людей (Брейвик, Ланза, Виноградов — это просто самые громкие случаи, а на самом деле их во много раз больше). После изучения нескольких сотен таких случаев наши американские коллеги сделали очень непростой для них вывод: большинство преступлений, в том числе массовых расстрелов ни в чем не повинных людей, а также большинство самоубийств — в последние десятилетия были совершены теми, кто имел психиатрические диагнозы и получал соответствующее лечение с помощью современных препаратов.
Но главный вывод, который наши коллеги не сделали, по моим представлениям, лежит в совершенно иной плоскости. Главный вывод состоит в том, что установление психиатрического диагноза и даже систематическая терапия самыми современными препаратами ни в коей мере не позволяют сделать хоть сколько-нибудь прагматический прогноз относительно асоциального поведения. В таком случае естественен следующий вопрос: что мы диагностируем и лечим?
Здесь уместно упомянуть некоторые постулаты психиатрии. В прошлом веке (на заре психиатрии и психологии) в качестве одного из существенных механизмов психопатологии рассматривались моральные девиации. При современном уровне общественной морали, когда чаще говорят о ее повсеместном падении или даже деградации, упоминать какие-то легкие моральные девиации образца конца XIX – начала ХХ века как-то даже неприлично. Но это не единственный фактор. Самостоятельной проблемой является повсеместный рост агрессивного и преступного поведения (если кому-то интересна эта тема – см. статью «Феномен агрессивности в психологии, психиатрии и в социуме»).
По результатам исследований Института социологии РАН («20 лет реформ глазами россиян» при поддержке германского Фонда Эберта) рост агрессивности обнаруживается практически во всех регионах и во всех возрастных группах. На прямо поставленный вопрос о желании «перестрелять всех, из-за кого жизнь в стране такова, какова она есть», наличие этого желания в 2011 подтвердили 34%. В 2008 году таких было 16%. Смертность от убийств в России (при пересчете на 100 тыс. населения) в среднем в 10–20 раз выше, чем в других европейских странах.
Мы с удовольствием говорим о международном терроризме, но на каждый случай терактов приходятся сотни и тысячи бытовых проявлений агрессивности. Тем не менее, и преступность, и терроризм в самом широком смысле обычно характеризуется предельно просто — как результат деятельности преступников и террористов. А что лежит в основе роста террористического, агрессивного и преступного поведения в целом?
Как представляется, попытки обуздать эту феноменологию только законодательными или полицейскими мерами, не вникая в психологическую суть явления, это примерно то же самое, что использовать полицию против роста сердечнососудистой патологии, параллельно отбросив все остальные варианты изучения и мер профилактики инфарктов и инсультов.
Вернусь к названию этого материала. Когда можно говорить об эпидемии? Наиболее точное определение дают эпидемиологи. Когда заболеваемость населения или распространение той или иной формы патологии на какой-то территории, или в какой-то группе населения превышает ее уровень на других территориях или в других группах населения. Например, для гриппа или ОРЗ критерием начала эпидемии является уровень заболеваемости, который в 1,5 раза превышают средний показатель заболеваемости в предыдущий период или в (спокойные) предшествующие годы.
По всем упомянутым психопатологическим критериям мы порог в полтора раза давно перешагнули.
(Foto Télam)