Дорогие коллеги, Хочу поблагодарить всех, кто проявил внимание к моему докладу «Новые тенденции развития современной психиатрии и психотерапии», представленному на съезде психотерапевтов и психологов-консультантов Уральского Федерального округа (31.10.2012), и прислал мне или оставил на сайте свои комментарии к нему.
Особую благодарность хотел бы выразить тем коллегам, которые не просто поддержали доклад в целом или отметили его отдельные положения, но и направили свои критические замечания. С некоторыми из этих замечаний вынужден согласиться, и учту их, а с некоторыми буду полемизировать, но и в том, и в другом случае – уже в своих последующих работах.
Наиболее критическим и наиболее аргументированным отзывом мне представляется анализ основных положений доклада, проведенный моей уважаемой коллегой канд. мед. наук Ольгой Сергеевной Антиповой (Москва). Я не во всем с ней согласен, но этот отзыв стал для меня серьезным стимулом для дополнительного осмысления и более корректного обоснования выдвигаемых идей, поэтому предлагаю ее критические замечания вниманию коллег.
Ваш М. Решетников
Отзыв Ольги Антиповой:
Уважаемый Михаил Михайлович, посмотрела запись Вашего доклада на съезде Екатеринбурге около трех дней назад. Безусловно, Ваше сообщение посвящено важнейшей тематике – проблемам интеграции и – напротив – противопоставления психиатрии и психотерапии. Нельзя не согласиться с тем положением доклада, что эти вопросы, несмотря на их очевидную практическую значимость, редко обсуждаются в профессиональной среде.
Проведенный Вами анализ доступности квалифицированной психиатрической и психологической помощи для населения как нельзя лучше демонстрирует актуальность обсуждаемой темы. Те цифры, которые Вы приводите в своем докладе, являются достаточно убедительными и впечатляющими. Важным аспектом этого анализа, на мой взгляд, является акцент на качестве оказываемой психиатрической и психотерапевтической помощи населению, а также организационные принципы этой работы (высокий уровень нагрузки, разница в оплате труда специалистов в государственном и частном секторе психотерапевтической помощи, недостаток кадров). Значимой проблемой, о которой Вы упомянули, является и то, что психотерапевтическая помощь доступна в основном жителям мегаполисов, хотя потребность в ней гораздо шире.
Вместе с тем, по-видимому, сложно категорично утверждать, что современная психиатрия терапевтически неэффективна, поскольку опирается исключительно на биологические концепции патогенеза психических расстройств. Психиатрическая практика включает психообразовательные, психореабилитационные и психосоциальные мероприятия, без которых грамотная работа с пациентом невозможна. Этот компонент работы для российской психиатрии является традиционным. Многое в этом направлении уже сделано. Вместе с тем, это направление, безусловно, требует своего развития.
В этом отношении особенно показательны и интересны те аспекты Вашего доклада, в которых Вы говорите о современных подходах к дестигматизации пациентов, об отказе от патерналистской модели взаимодействия «врач–пациент» и о переходе к модели «информированного согласия». Слушая эту часть доклада, лишний раз убеждаешься в том, насколько для любого человека важен механизм принятия имеющихся проблем как необходимого условия для последующих изменений. Ведь на этом, по сути, базируется, большинство интегративных моделей психотерапии.
Полностью согласна с тем, что касается обсуждения современных классификаций психических расстройств. Использованный в них принцип операциональной диагностики, возможно, удобен для решения утилитарных практических задач, однако исключает (или существенно затрудняет) то, что составляет существо психической патологии – динамический принцип оценки и синдромокинез. Поэтому многие исследования, опирающиеся, скажем, на DSM, всерьез воспринимать нельзя.
Критически воспринимается утверждение о том, что психотерапия не имеет опасности для соматического и психического здоровья. Грамотно выстроенная психотерапевтическая работа не имеет, но это требует достаточно высокого уровня образования, квалификации и отлаженной системы регулирования (в том числе, общественного и правового) этого вида лечебной деятельности. А также целого ряда других условий, в том числе организационных. При имеющемся дефиците психотерапевтических кадров существует еще и проблема их квалификации, проблема того, насколько отдельные специалисты осознанно относятся к тому, что делают в своей практике. По аналогии могу сказать, что любой хирург может убить, особенно плохой хирург.
Психотерапия, как и любая терапия, имеет целый ряд рисков: появление или усиление аддиктивности в структуре личности, проблема «душевного стриптиза», обострение или провокация психосоматических заболеваний, формирование сверхценных образований в психике с изменением мировоззрения согласно узкой психотерапевтической модели, появление ранее не свойственных нарциссических или истерических черт и многое другое.
Тезис о том, что прием антидепрессантов на амбулаторной основе всегда бесконтролен, а большая часть лиц, совершивших убийство или самоубийство, принимали антидепрессанты, на мой взгляд, неоднозначен и требует обсуждения. К примеру, можно предположить, что большая часть пациентов, совершивших убийство, имели расстройства личности. В этих случаях выход из аффективной фазы в ряде случаев способствует заострению психопатических форм реагирования. Возможно, этот клинический феномен – одна из причин подобных статистических данных. Но представление этих данных в докладе вне контекста – это, на мой взгляд, некая психологическая уловка, обосновывающая определенные позиции. Не факт, что психотерапия с этими людьми не привела бы к тому же.
В отношении Вашего тезиса об условности противопоставления биологических и психологических концепций вспоминаются психологические модели, описывающие механизмы действия психофармакотерапии. Прием антидепрессанта – это всегда социально опосредованное действие, которое сопровождается системными изменениями многих нейротрансмиттерных и регуляторных систем, активацией механизмов экспрессии генов и др.
Ни один антидепрессант или нейролептик не действует только на основе базового механизма, это всегда системная реакция мозга (рецепторный, генетический аппарат, связанные между собой нейротрансмиттерные системы, механизмы нейрональной пластичности, регуляторные системы и т.д.).
Наши представления о том, каким образом работает психофармакология, очень условны, во многих случаях мифологичны. Но это касается и любой психотерапевтической системы. Если человек меняется устойчиво в аффективном реагировании, когнитивной оценке, поведении, за этим всегда стоит системная перестройка работы мозга, а каким образом происходит инициирование этого процесса – отдельный вопрос. Механизмов изменения психики не так много, они во многом универсальны, и проявляют себя не только в психотерапии и психиатрии.
Безусловно, доклад заставляет задуматься. Спасибо за возможность этой дискуссии.
С глубоким уважением, врач-психиатр, психотерапевт, к.м.н. Ольга Антипова
